【用法用量】

环磷酰胺使用需要有经验的肿瘤专家指导，剂量存在个体差异，除非有特别的处方，一般建议如下剂量使用：

环磷酰胺 200 mg/瓶

· 对于持续治疗的成人或儿童，3-6 mg/kg 体重/每日（相当于 120-240 mg/m2体表面积）；

· 对于间断性治疗，10-15 mg/kg 体重（相当于 400-600 mg/m2体表面积）间隔 2-5 天：

· 对于大剂量的间断性治疗和大剂量冲击治疗（如对于骨髓移植前冲击）20-40 mg/kg 体重（相当于 800-1600 mg/m2体表面积），间隔 21-28 天：

溶液配制

将适量的生理盐水加入瓶内制成注射溶液，具体如下：

溶液加入装有粉剂的药物瓶后，经摇荡，干粉立即被溶解，如果干粉不能立即完全溶解，可将溶液静置数分钟直至完全清澈为止。

溶液适用于静脉输注，优选使用输液泵或配套装置。

对于短时间静脉输注，可加入林格氏溶液、生理盐水或葡萄糖溶液 500 mL 内进行输注。溶液制备后必须在 24 小时内应用（应贮存于 8 ℃ 以下）

输注持续时间，根据容量不同从 30 分钟至 2 小时。

推荐的剂量主要指单用环磷酰胺，若与其它相同细胞毒性药物联合使用，需减少剂量或延长给药间期。

对于成人和儿童同种异体骨髓移植前预处理，有文献报道使用高剂量环磷酰胺治疗，但其临床获益尚不肯定。建议主治医生根据患者具体情况选择适宜的治疗方案。文献报道给药剂量如下：

急性髓性、慢性髓性和急性淋巴细胞性白血病同种异体骨髓移植前预处理

环磷酰胺联合全身放疗或白消安，60 mg/kg 体重，连续 2 日静脉注射。

注意：

选择与环磷酰胺联合的合适药物需要特别的专业知识指导，因不同联合用药对各种原发性疾病及其分期所获得的治疗结果可能有明显差异。对于慢性髓性白血病，含环磷酰胺的两种联合治疗方法的疗效可能相当。

严重再生障碍性贫血同种异体骨髓移植前预处理

以下剂量应在不联合全身放疗的情况下使用，对于严重再生障碍性贫血患者通常不进行全身放疗：

环磷酰胺单药或联合抗胸腺细胞球蛋白，50 mg/kg 体重，连续 4 日静脉注射。

若出现范可尼贫血，则环磷酰胺静脉注射的每日剂量应自从 50 mg/kg 体重减量至 15-20 mg/kg 体重，并连续使用 4 日。

临床医师应警惕环磷酰胺高剂量给药，其副作用频率和严重程度可能增加，应积极预防和处理。

在使用环磷酰胺治疗期间，应持续监测白细胞和血小板计数。后续剂量（增加或减少初始剂量）应根据实验室结果确定。

对于肝、肾功能损害的患者的剂量调整建议如下：

严重肝、肾功能损害的患者，需减少给药剂量。血浆胆红素在 3.1-5 mg/100 mL 时，应减少 25% 剂量；肾小球滤过率低于 10 mL/min，应减少 50% 剂量。环磷酰胺可经透析排出。

给药方法和疗程

环磷酰胺仅可在有肿瘤学/风湿免疫病学经验的医生监督下使用。

环磷酰胺用于静脉给药。药物可用于单次快速静脉注射或短时间静脉滴注。应保证治疗前、治疗过程中及治疗后足量液体摄入和膀胱定期排空。由主治医师决定治疗疗程。

治疗疗程及停药间隔应根据适应症、所选择的联合化疗方案、实验室参数、患者的基本情况和血细胞计数的恢复情况决定。

【禁忌】

环磷酰胺不能在以下患者中使用：

· 已知对环磷酰胺及其代谢产物过敏的患者

· 严重的骨髓功能损害（骨髓抑制，特别是已使用细胞毒性药物治疗和/或放射治疗的患者）。

· 膀胱炎症（膀胱炎）

· 尿路阻塞

· 急性感染

· 怀孕和哺乳期，另见注意事项

同种异体骨髓移植的一般禁忌症：如年龄超过 50-60 岁上限，骨髓转移的恶性肿瘤（上皮）细胞，HLA 系统未做同一性测定之前，对慢性髓性白血病患者的有意向捐赠者进行环磷酰胺预处理需谨慎评估。

【注意事项】

如环磷酰胺用于治疗非危及生命的疾病，本项及其他项下的环磷酰胺毒性及其远期后遗症等风险因素即为禁忌症。在此情况下，有必要进行风险与预期获益的个体评估。

像所有抗肿瘤药一样，一般而言，环磷酰胺应慎用于虚弱和老年患者以及先前接受过放疗的患者。另外，对于出现免疫系统减弱、糖尿病、慢性肝脏或肾脏疾病和已患心脏疾病的患者，也必须进行密切监测。糖尿病受试者中，在使用环磷酰胺治疗期间还必须密切监测葡萄糖代谢。

警告

骨髓抑制，免疫抑制，感染

· 环磷酰胺治疗可能会引起骨髓抑制和显著的免疫反应抑制。

· 环磷酰胺引起的骨髓抑制会导致白细胞减少，嗜中性粒细胞减少，血小板减少（伴高风险的出血事件）和贫血。

· 严重的免疫抑制可能导致严重的，有时甚至致命的感染。脓毒症和脓毒性休克也有报道。与环磷酰胺有关的感染还包括肺炎，和其它细菌、真菌、病毒、原虫和寄生虫感染。

· 潜在的感染可能会被重新激发。有报道环磷酰胺引起各种细菌、真菌、病毒、原虫和寄生虫感染复发。

· 必须对感染进行适当治疗。

· 一些嗜中性粒细胞减少症病例，由主管医生自行决定是否使用抗生素。

· 发热性嗜中性粒细胞减少症病例，必须使用抗生素和/或抗真菌药物。

· 严重骨髓功能受损和免疫抑制患者使用环磷酰胺时需特别慎重。

· 除非必需，白细胞计数低于 2500 个/μL（细胞数/mm3）和/或血小板计数低于 50000 个/μL（细胞数/mm3）的患者不应给予环磷酰胺。

· 患有或发生严重感染的患者，环磷酰胺治疗不宜采用，或应中断，或降低剂量。

· 原则上随着环磷酰胺剂量的增加，外周血细胞和血小板计数下降后恢复所需时间也可能会增加。

· 在治疗的第 1 周和第 2 周白细胞和血小板计数通常会达到最低值。骨髓恢复相对较快，通常外周血细胞计数水平恢复到正常值大约在 20 天之后。

· 有可能出现严重的骨髓抑制，特别是之前和/或同时接受化疗和/或放疗的患者。

· 必须定期进行白细胞监控，必要时（若有骨髓破坏征象）每日进行。如有骨髓破坏征象，也建议经常检查红细胞和血小板计数。

· 在骨髓移植前预处理使用环磷酰胺仅限于配有专门的人员和设备从事同种异体骨髓移植的血液肿瘤中心使用。

骨髓抑制监测

在治疗过程期间需对所有患者进行密切的血液学监测。必须在每次给药前及治疗期间定期监测白细胞计数：治疗开始后时间间隔为 5-7 天，如白细胞计数低于 3000/mm3，应每 2 天监测一次；在某些情况下需每日监测。接受长期治疗的患者，通常情况下建议每 2 周监测一次；当有任何骨髓抑制现象出现时，建议监测红细胞和血小板计数（详见【用法用量】）。

应定期检测尿沉淀物以计数尿红细胞。应在每次给药前及给药后适当的时间间隔监测血小板计数和血红蛋白值。

尿道和肾毒性

· 环磷酰胺治疗时有报道发生出血性膀胱炎、肾盂炎、输尿管炎、血尿。有可能发生膀胱溃疡/坏死，纤维化/挛缩和继发肿瘤。

· 尿道毒性可能迫使治疗中断。

· 由于纤维化、出血或继发肿瘤可能需要进行膀胱切除。

· 有报道出现致命的尿道毒性病例。

· 尿道毒性可能发生于短期或长期使用环磷酰胺。有报道单次使用环磷酰胺后出现出血性膀胱炎。

· 之前或同时放疗，或白消安治疗可增加环磷酰胺引起出血性膀胱炎的风险。

· 膀胱炎通常最初是非细菌性的，后期可能会继发细菌感染。

· 任何泌尿道阻塞患者应排除使用环磷酰胺，任何电解质异常患者必须治愈后方可使用环磷酰胺。

· · 应定期检查尿中沉积物，以检测是否有红细胞存在或其它尿和肾脏毒性迹象。

· 对于有尿道感染的患者应小心使用环磷酰胺。

· 使用足量美司钠和强化补液促进利尿可显著降低膀胱毒性的发生率和严重性。保证患者有规律的排空膀胱是非常重要的。

· 环磷酰胺治疗停止几天后，血尿通常会停止，但可能会持续。

· 若治疗过程中出现膀胱炎伴镜下血尿或肉眼血尿，则应立即停药，直到恢复正常。

环磷酰胺还经常伴有肾毒性，包括肾小管坏死。

· 有报道环磷酰胺治疗时出现伴随的全身体液增加的低钠血症，急性水中毒和一种类似于 SIADH 的综合症（抗利尿激素分泌过多）。有致死病例报道。

· 在治疗开始前，应排除或纠正影响尿流动力的梗阻，治疗膀胱炎、感染，纠正水电解质紊乱。

心脏毒性，心脏病患者使用

· 有报道使用环磷酰胺治疗时出现心肌炎和心肌心包炎，可能会伴有明显的心包积液和心包填塞，并可导致严重，有时致命的充血性心衰。

· 组织病理学主要改变为出血性心肌炎。仅次于出血性心肌炎和心肌坏死的是心包积血。

· 有报道环磷酰胺单次剂量低于 20 mg/kg 时出现了急性心脏毒性。

· 伴有或无其它心脏毒性迹象的患者接受含环磷酰胺的治疗方案后，有报道出现室上性心律失常（包括房颤和房扑）和室性心律失常（包括严重的 QT 延长伴室性心动过速）。

· 环磷酰胺可能会增加心脏毒性风险，例如，使用高剂量环磷酰胺后，老年患者，曾在心脏区域接受放疗的患者，和/或之前或同时使用其它心脏毒性药物的患者。

· 已知有心脏毒性风险和心脏疾病既往史的患者在使用时要特别慎重。

肺毒性

· 有报道环磷酰胺治疗期间或之后出现局限性肺炎和肺纤维化。肺静脉闭塞和其它形式的肺毒性也有报道。肺毒性引起的呼吸衰竭也有报道。

· 与环磷酰胺有关的肺毒性发生率比较低，但受影响患者的预后较差。

· 后期发作的局限性肺炎（开始使用环磷酰胺 6 个月后）常伴有特别高的死亡率。局限性肺炎可能在环磷酰胺治疗数年后出现。

· 有报道单次使用环磷酰胺后出现急性肺毒性。

继发恶性肿瘤

· 如同所有细胞毒性药物治疗，环磷酰胺治疗的远期后遗症包括癌前病变及继发肿瘤。

· 尿道肿瘤和骨髓增生异常改变的风险会增加，部分会进展为急性白血病。有其它报道经环磷酰胺或含环磷酰胺方案治疗后，出现了恶性肿瘤，包括淋巴瘤、甲状腺癌和肉瘤。

· 有些病例，经环磷酰胺治疗已停止数年后出现继发肿瘤。有报道子宫内暴露后出现恶性肿瘤。

· 通过预防出血性膀胱炎可显著降低膀胱癌的风险。

静脉闭塞肝病

· 有报道使用环磷酰胺的患者出现静脉闭塞肝病（VOLD）。

· 骨髓移植手术前进行的细胞抑制方案，包括环磷酰胺联合全身放疗、白消安、或其它药物，被认为是发生 VOLD 的主要风险因素。经过细胞抑制治疗，临床症状主要出现在移植后 1-2 周，特征是体重突增，伴疼痛的肝肿大，腹水和高胆红素血症/黄疸。

· 然而，也有报道接受长期低剂量环磷酰胺免疫抑制的患者逐步出现 VOLD。

· 作为 VOLD 的并发症，可能出现肝肾综合症和多器官衰竭，有环磷酰胺相关 VOLD 致死的报道。

· 患者采用高剂量细胞抑制治疗诱发 VOLD 风险因素包括

-既往有肝功能障碍

-既往进行过腹部放疗

-体力状况评分较低