免疫治疗与MSI检测

2017年5月23日，美国FDA破天荒宣布：加速批准PD-1抗体，pembrolizumab（商品名：Keytruda，江湖简称“K药”）用于确定有高度微卫星不稳定性（MSI-H）或错配修复基因缺陷（dMMR）的成人和儿童晚期或转移性实体肿瘤患者——这是FDA首次批准不以肿瘤部位为参考，仅依靠生物标志物进行治疗选择的药物，而且是成人和儿童通吃。

最近我们发现有一些病友依然误解了FDA的决定。他们以为：所有儿童和成人、所有的实体肿瘤、在任何条件下，都可以用PD-1抗体——这是严重误解，FDA的批文里明明有一个重要的限制性定语：高度微卫星不稳定性（MSI-H）或错配修复基因缺陷（dMMR）。只有符合这个条件的病友，才有较高的概率从PD-1抗体中获益，也才是PD-1抗体比较适合的人群。

什么是MSI/dMMR？

MSI，就是microsatellite instability，微卫星不稳定；dMMR，就是mismatch repair deficiency，DNA错配修复缺陷——这两个单词，虽然还有一些细微的差别，但很大程度上是一个意思：这类肿瘤病人，癌细胞由于基因变异，对DNA在复制过程中发生的错误，失去了修补的能力；导致癌细胞内累积了大量没有得到修复的错误的DNA，一个重要的标志就是被称为“微卫星”的DNA序列高度不稳定，各种乱码或直接打不开……

用PD-1抑制剂前，为何要做MSI检测？

这个问题，其实非常简单：因为MSI阳性的病人，接受PD-1抗体治疗，有效率较高；而MSI阴性的病人，有效率很低，甚至是极低。看两份最权威数据：

第一份数据：2015年6月，发表于医学界最高学术杂志《NEJM》上。

临床设计：入组了41例其他治疗失败的晚期实体瘤患者，有MSI阳性的，也有MSI阴性的，接受PD-1抗体K药治疗。

临床结果：MSI阳性的患者，有效率是40%，20周的无疾病进展生存率是78%；而MSI阴性的患者，有效率是0%，20周的无疾病进展生存率是11%——40%对比0%，

基本上医学界都认可MSI阳性的病人应该是对PD-1抗体比较有效的，为了进一步证实这一点，后续的临床试验基本招募的都是MSI阳性的病人；而一些MSI阴性的病人，自己不死心，依然自费买来用的，有效的人偶尔也有，但是比例真是非常少见，保守估计低于5%。

第二份数据：

截止到2016年底，美国顶尖医学联盟的专家们已经招募了86例MSI阳性的、来自12种癌症的病友们，并且完成了PD-1抗体的治疗和初步的随访。

临床结果：结果在2017年6月初召开的美国临床肿瘤学大会上宣读，同时发表在了自然科学领域最顶尖的杂志《science》上：86例患者，有效率是53%，其中21%的患者完全缓解，77%的患者疾病控制——同时也正是靠这几个数字，PD-1抗体获得了FDA的破天荒的加速批准。

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